Pagina wordt geladen ...

Inschrijfformulier

U kan dit formulier door middel van de knop "pagina printen" rechts boven aan de pagina afdrukken.

In te vullen door de assistente

ID check:

Aangenomen door:

Huisarts:

Apotheek:

POH: Ja  / Nee

LSP:       Ja   /   Nee

 

Mgn:      Ja   /   Nee

 

COV

WID

ION

Persoonsgegevens

Voornaam:  
Voorletters  
Achternaam:  
Meisjes-/geboortenaam:  
 
 
BSN nummer  

Adresgegevens

 
 
 
 
 

Verzekeringsgegevens

 
 

Gegevens vorige huisarts

 

 
 
 

Gegevens vorige apotheek

 
 
 
 

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose)

Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof: Bijwerking:

 

 

Rookt u?         Ja   /    Nee                         

Werd u in uw vorige praktijk begeleid door een praktijkverpleegkundige of psycholoog (bijv. i.v.m. diabetes, bloeddruk, psychische klachten)?

Ja      /     Nee


Zo ja, welke?

Ik ga akkoord met het opvragen van mijn medische gegevens bij mijn vorige huisarts..
Datum   Handtekening   
 

Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP.        Ja  /  Nee

Wij maken gebruik van MijnGezondheid.net, wenst u hiervan ook gebruik te maken?  Ja  /  Nee

                         LET OP!! dit laatste kan alleen wanneer u een persoonlijk emailadres 

en een mobieltelefoonnummer heeft.

Ook zijn wij aangesloten bij het Academisch Huisartsen Ontwikkel Netwerk (AHON) en NIVEL.

 

 

 

 

 

 

bel ons Bel ons op 0528 26 27 74 | Voor spoed bel met 0528 26 24 36