home / praktijkinformatie / inschrijven nieuwe patienten / inschrijfformulier Inschrijfformulier U kan dit formulier door middel van de knop "pagina printen" rechts boven aan de pagina afdrukken. Persoonsgegevens Voornaam: Voorletters Achternaam: Meisjes-/geboortenaam:? Geboortedatum: Geslacht Man Vrouw BSN nummer Adresgegevens Straatnaam + huisnummer Postcode + Woonplaats Telefoonnummer Mobiel E-mail Verzekeringsgegevens Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Gegevens vorige huisarts Naam Adres Woonplaats Telefoonnummer Gegevens vorige apotheek Naam Adres Woonplaats Telefoonnummer Medische gegevens Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen? Geneesmiddel en/of hulpstof: Bijwerking: Rookt u? Ja / Nee Werd u in uw vorige praktijk begeleid door een praktijkverpleegkundige of psycholoog (bijv. i.v.m. diabetes, bloeddruk, psychische klachten)? Ja / Nee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn? Zo ja, welke? Ik ga akkoord met het opvragen van mijn medische gegevens bij mijn vorige huisarts.. Datum Handtekening Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ja / Nee Wij maken gebruik van MijnGezondheid.net, wenst u hiervan ook gebruik te maken? Ja / Nee Ook zijn wij aangesloten bij het Academisch Huisartsen Ontwikkel Netwerk (AHON) en NIVEL.